Doença de Chagas 1. Aspectos Epidemiológicos A Doença de Chagas era, primitivamente, uma enzootia que afetava exclusivamente animais silvestres, transmitida por triatomíneos também silvestres. O homem, ao invadir estes ecótopos naturais, possibilitou que os triatomíneos se instalassem em seus domicílios, transformando a tripanosossomíase americana em uma antropozoonose. É uma parasitose exclusiva do continente americano. No Brasil, o risco da transmissão correspondia a 36% do território do país, atingindo mais de 2.450 municípios, que se estendiam do Maranhão ao Rio Grande do Sul, incluindo grande parte das regiões Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste. O inquérito sorológico nacional, realizado no final da década de 70, estimou a existência de 5 milhões de brasileiros infectados pelo Trypanosoma cruzi. Grande parte dessas infecções se deram na área rural, em virtude do contato dos indivíduos com fezes de triatomíneos domiciliados. Até recentemente, esta era a principal forma de transmissão da infecção. As medidas de controle adotadas, centradas no combate dos vetores domiciliados com inseticidas, proporcionou a virtual eliminação da principal espécie vetora no país, o Triatoma infestans, em parte desta área modificando consideravelmente a epidemiologia da doença, no que diz respeito à sua incidência e formas de transmissão. Casos autóctones, que até recentemente vinham sendo detectados de maneira isolada na Amazônia, vêm aumentando gradativamente nos últimos anos, ao mesmo tempo que espécies de triatomíneos silvestres aproximam-se perigosamente do domicílio humano, o que significa que a endemia pode se expandir geograficamente.  Agente Etiológico: é o Trypanosoma cruzi, protozoário flagelado da ordem Kinetoplastida, família Trypanosomatidae, caracterizado pela presença de um flagelo e uma única mitocôndria. No sangue dos vertebrados, o Trypanosoma cruzi se apresenta sob a forma de trypomastigota e, nos tecidos, como amastigotas. Nos invertebrados (insetos vetores), ocorre um ciclo com a transformação dos tripomastigotas sangüíneos em epimastigotas que depois se diferenciam em trypomastigotas metacíclicos, que são as formas infectantes acumuladas nas fezes do inseto.  Reservatórios Além do homem, mamíferos domésticos e silvestres têm sido naturalmente encontrados infectados pelo Trypanosoma cruzi, tais como: gato, cão, porco doméstico, rato de esgoto, rato doméstico, macaco de cheiro, sagüi, tatu, gambá, cuíca, morcego, dentre outros. Os mais importantes epidemiologicamente são aqueles que coabitam ou estão muito próximos do homem como o cão, o rato, o gambá, o tatu, e até mesmo o porco doméstico, encontrado associado com espécies silvestres na Amazônia. As aves e animais de "sangue frio" (lagartos, sapos, outros) são refratários à infecção.  Modo de Transmissão: a transmissão natural ou primária da Doença de Chagas é a vetorial, que se dá através das fezes dos triatomíneos, também conhecidos como "barbeiros" ou chupões". Esses, ao picar os vertebrados, em geral defecam após o repasto eliminando formas infectantes de trypomastigotas metacíclicos presentes em suas fezes e que penetram pelo orifício da picada ou por solução de continuidade deixada pelo ato de coçar. Com a diminuição da densidade triatomínica domiciliar ou mesmo com a eliminação daquela espécie estritamente domiciliar (Triatoma infestans), reduziu-se significativamente a transmissão vetorial que, na década de 70, se estimava ser responsável por 80% das infecções humanas. A transmissão transfusional ganhou grande importância epidemiológica nas duas últimas décadas em função da migração de indivíduos infectados para os centros urbanos e da ineficiência no controle das transfusões nos bancos de sangue. A transmissão congênita ocorre, mas muitos dos conceptos têm morte prematura, não se sabendo com precisão qual a influência dessa forma de transmissão na manutenção da endemia. Existe ainda a transmissão acidental em laboratório e a transmissão pelo leite materno, ambas de pouca significância epidemiológica. Sugere-se a hipótese de transmissão por via oral em alguns surtos episódicos. Período de Incubação Quando existe sintomatologia na fase aguda, esta costuma aparecer 5 a 14 dias após a picada do inseto vetor. Quando adquirida por transfusão de sangue, o período de incubação varia de 30 a 40 dias. As formas crônicas da doença se manifestam mais de 10 anos após a infecção inicial.  Período de Transmissibilidade: a infecção só passa de pessoa a pessoa através do sangue, ou de modo congênito através da placenta. A maioria dos portadores da infecção chagásica tem o parasito no sangue circulante ou nos tecidos durante toda a vida, sendo que a parasitemia é maior durante a fase aguda da doença. Isto significa que os indivíduos infectados potencialmente são transmissores da doença, caso doem sangue ou órgãos, em qualquer época de suas vidas.  Susceptibilidade e Imunidade: todos os indivíduos são suscetíveis à infecção. A imunidade humoral é demonstrada pela detecção de anticorpos circulantes nas fases aguda e crônica da infecção. A imunidade celular tem sido imputada como importante no desencadeamento das lesões teciduais das formas crônicas da doença, por se tratar de fenômenos desencadeados por auto-imunidade.  Distribuição, Morbidade, Mortalidade e Letalidade: é uma doença endêmica que não apresenta variações cíclicas ou sazonais de importância epidemiológica. Antes de se iniciar o programa de controle da doença, a maioria dos casos ocorriam na área rural, nos domicílios infestados por triatomíneos. Com a migração, estima-se que, hoje, muitos dos infectados residem em área urbana. A maioria dos indivíduos infectados são oriundos da área rural, pertencem aos extratos sociais menos favorecidos e foram contaminados no interior de habitações infestadas pelos insetos vetores. Na década de 70 estimou-se que o número de casos novos, a cada ano, era em torno de 100.000 e a prevalência de 4,2%, sendo as mais altas as dos estados de Minas Gerais, Rio Grande do Sul, Goiás, Sergipe e Bahia. O coeficiente de mortalidade foi, em 1980, de 5,2/100.000 habitantes e, em 1990, 4,1/100.000 habitantes, o que correspondia a uma média de 6.000 óbitos por esta causa, a cada ano. Por ser uma doença crônica, cuja sintomatologia só se manifesta décadas depois da infecção inicial, não se dispõe de dados sobre a letalidade.  Insetos Vetores: das 118 espécies conhecidas, 42 foram identificadas até agora no país, das quais 30 já capturadas no ambiente domiciliar. Dessas, cinco têm especial importância na transmissão da doença ao homem.  Por ordem de importância: Triatoma brasiliensis, Triatoma infestans, Panstrongylus megistus, Triatoma pseudomaculata e Triatoma sordida. Outros, como Triatoma rubrovaria, no Rio Grande do Sul, e Rhodinus neglectus, em Goiás, com a eliminação do Triatoma infestans, vêm colonizando a habitação e tendem a assumir também algum papel na transmissão domiciliar da Doença de Chagas. Outras espécies, por razões diversas, devem ser consideradas. Entre essas, deve-se fazer referência ao Triatoma vitticeps, pelas altas taxas de infecção natural (Espírito Santo, Rio de Janeiro e Minas Gerais); Rhodinus nasatus, pela freqüência com que é capturado, em áreas localizadas (CE e RN); e Rhodinus prolixus, pelo fato de ser a principal espécie em alguns países (Colômbia, Venezuela) e por ter sido identificado em focos naturais (macaubeiras), no estado do Tocantins. Na Amazônia, as espécies mais importantes são: Rhodinus pictipes, Rhodinus robustus, Panstrongylus geniculatus e Pastrongylus lignarius. 2. Aspectos Clínicos  Descrição: dentre essas formas, destacam-se por sua importância epidemiológica as formas agudas (indício de transmissão ativa), indeterminadas (mais freqüentes), cardíacas e digestiva (gravidade clínica). Estima-se que as formas agudas aparentes se manifestam em 3% dos casos em área endêmica; as formas indeterminadas em 50%; as formas cardíacas em 30%; e as digestivas em 7 a 8%.  Fase Aguda: quando aparente, corresponde aos fenômenos clínicos que se estabelecem nos primeiros dias ou meses da infecção inicial, sendo diagnosticada pelo encontro do parasito no sangue periférico. É caracterizada por uma miocardite, na maioria das vezes, só traduzível eletrocardiograficamente. As manifestações gerais são de febre (pouco elevada), mal-estar geral, cefaléia, astenia, hiporexia, edema, hipertrofia de linfonodos. Freqüentemente ocorre hepato-esplenomegalia. Às vezes se agrava numa forma meningoencefálica, principalmente nos primeiros meses ou anos de vida. Quando existe porta de entrada aparente, ela pode ser ocular (Sinal de Romaña) ou cutânea (Chagoma de Inoculação). O Sinal de Romaña é um edema bipalpebral (que, às vezes, se expande à face), elástico indolor, de início geralmente brusco, coloração róseo violáceo das pálpebras, congestão conjuntival, enfartamento dos linfonodos satélites (pré-auriculares, parotídeos ou submaxilares), e com menos freqüência secreção conjuntival e dacrioadenite. O Chagoma de Inoculação é uma formação cutânea ligeiramente saliente, arredondada, eritematosa, dura, incolor, quente e circundada por edema elástico, assemelhando-se a um furúnculo que não supura, mas que às vezes pode exulcerar. É acompanhado de linfonodos satélites. As alterações eletrocardiográficas estão na dependência do maior ou menor acometimento do coração, as principais são: alargamento do espaço PR, alterações primárias de onda T (baixa voltagem, bifasismo ou inversão), extrassístoles ventriculares.  Casos muito graves: bloqueio intra-ventriculares (BRD), desnivelamento de S-T com alterações de T. Em geral, as alterações eletrocardiográficas são reversíveis passada essa fase da doença. O Rx de tórax pode mostrar imagem cardíaca discretamente aumentada, logo no início do diagnóstico; como também esse achado pode ser observado apenas passado alguns dias de doença.  Fase Crônica: forma Indeterminada: passada a fase aguda aparente ou inaparente, o indivíduo alberga uma infecção assintomática, que pode nunca se manifestar ou se manifestar anos ou décadas mais tarde, em uma das formas crônicas.  Forma Cardíaca: é a mais importante forma de limitação ao doente chagásico e a principal causa de morte. Pode apresentar-se sem sintomatologia, mas com alterações eletrocardiográficas (principalmente bloqueio completo de ramo direito), como uma síndrome de insuficiência cardíaca progressiva, insuficiência cardíaca fulminante, ou com arritmias graves e morte súbita.  Seus sinais e sintomas são: palpitação, dispnéia, edema, dor precordial, dispnéia paroxística noturna, tosse, tonturas, desmaios, acidentes embólicos, extrassistolias, desdobramento de segunda bulha, sopro sistólico, hipofonese de segunda bulha. As principais alterações eletrocardiográficas são: bloqueio completo do ramo direito (BCRD), hemibloqueio anterior esquerdo (HBAE), bloqueio AV do primeiro, segundo a terceiro graus, extrassístoles ventriculares, sobrecarga de cavidades cardíacas, alterações da repolarização ventricular, dentre outras. O Rx de tórax revela cardiomegalia global discreta, moderada ou acentuada, aumento isolado de ventrículo esquerdo, aumento biventricular, congestão vascular pulmonar, etc.  Forma Digestiva: caracteriza-se por alterações ao longo do trato digestivo, ocasionadas por lesões dos plexos nervosos (destruição neuronal simpática), com conseqüentes alterações da motilidade e morfologia ao nível do trato digestivo, sendo o megaesôfago e o megacólon as manifestações mais comuns. São sinais e sintomas do megaesôfago: disfagia (sintoma mais freqüente e dominante), regurgitação, epigastralgia ou dor retroesternal, odinofagia (dor à deglutição), soluço, ptialismo (excesso de salivação), emagrecimento (podendo chegar a caquexia), hipertrofia das parótidas. O megacólon se caracteriza por: constirpação intestinal (instalação lenta e insidiosa), meteorismo, distensão abdominal, fecaloma. Os exames radiológicos são importantes no diagnóstico da forma digestiva. No caso de megaesôfago, há 4 grupos de alterações que vão desde uma simples dificuldade de seu esvaziamento até ao dolicomegaesôfago, que corresponde àqueles com grande volume, alongado, atônico, dobrando-se sobre a cúpula diafragmática, produzindo sombra paracardíaca direita ao simples exame de tórax. O megacólon é classificado em três grupos, de acordo com a capacidade de exoneração do meio de contraste, quando se realiza o enema opaco.  Forma Mista: o paciente pode ter associação da forma cardíaca com a digestiva e também apresentar mais de um mega.  Forma Nervosa e de outros megas: apesar de aventadas não parecem ser manifestações importantes destas infecções.  Forma Congênita: sobressaem, dentre os sinais clínicos, a hepatomegalia e esplenomegalia, presente em todos os casos, icterícia, equimoses, convulsões decorrentes da hipoglicemia. Não há relato de ocorrência de febre.  Diagnóstico Diferencial: Fase Aguda: no que diz respeito às manifestações gerais deve-se fazer diagnóstico diferencial com a febre tifóide, leishmaniose visceral, esquistossomose mansônica aguda, mononucleose infecciosa, toxoplasmose, dentre outras enfermidades febris. O sinal de Romaña deve ser diferenciado de múltiplas manifestações oculares, a exemplo das conjuntivites, edema de Quincke, celulite orbitária, etc.; o chagoma de inoculação da furunculose. A forma meningoencefálica comporta diagnóstico diferencial com as determinadas por outras etiologias. Fase Crônica: a miocardiopatia chagásica tem que ser diferenciada de muitas outras cardiopatias. Os dados epidemiológicos, a idade do paciente, os exames sorológicos, eletrocardiográficos e radiológicos, em geral, permitem a perfeita caracterização dessa entidade clínica. Forma Digestiva: diferenciar de megas causados por outras etiologias. Forma Congênita: diferenciar da Sífilis e da Toxoplasmose.  Complicações: Fase Aguda: a cardiopatia chagásica aguda se manifesta como em outras miocardites. Nos casos mais graves, há cardiomegalia acentuada que se deve a miocardite e derrame pericárdico com insuficiência cardíaca congestiva. É algumas vezes súbita e de curso letal. Esses casos com maior expressão clínica ocorrem, via de regra, em crianças abaixo de três anos de idade, com parasitemia elevada e comprometimento do coração e do sistema nervoso central. A letalidade é em torno de 2 a 7%. Fase Crônica: a doença de Chagas crônica apresenta três formas: indeterminada, cardíaca e digestiva. As formas prevalentes, em nosso meio, são a cardiopatia, a esofagopatia e colopatias chagásicas, sendo a primeira, a forma mais importante de limitação, dano e morte. Os casos mais severos de cardiopatia chagásica crônica (CCC), ocorrem mais freqüentemente nas 3ª e 4ª décadas de vida, sendo importante causa de morte em áreas endêmicas. As complicações são: insuficiência cardíaca congestiva (com predominância do tipo direto), derrame pericárdico e arritmias (extra-sístoles ventriculares, bloqueios completos de ramo direito associados ou não a um hemi-bloqueio anterior esquerdo e, especialmente grave e com pior prognóstico, os bloqueios aurículo-ventriculares completos de ramo esquerdo e extra sístoles ventriculares multifocais). Além das arritmias, outras manifestações correspondem a aneurisma de ponta e fenômenos trombo-embólicos. As complicações digestivas do esôfago mais freqüentes são: esofagite por estase, desnutrição, neoplasias, rompimento do esôfago, fístula e alterações pulmonares devidas à regurgitação. As complicações ligadas ao colo são: volvos e torções do mega e fecalomas com obstruções agudas.  Tratamento: todo indivíduo com infecção chagásica deve ter acesso a um serviço médico capaz de fazer os diagnósticos clínico, laboratorial e epidemiológico e identificar a fase da doença para definição do tratamento adequado, quando necessário. O manejo clínico do paciente chagásico, particularmente das formas cardíacas, é importante, pois quando bem conduzido e iniciado precocemente pode resultar na elevação da expectativa de sobrevivência.  Tratamento Específico: o objetivo é o de suprimir a parasitemia e, conseqüentemente, seus efeitos patogênicos ao organismo. Esse tratamento está indicado na fase aguda da doença em casos congênitos, na reativação da parasitemia por imunossupressão (AIDS e outras doenças imunossupressoras), transplantado que recebeu órgão de doador infectado, quando a supressão da parasitemia ou a prevenção do seu aparecimento tem ação benéfica para os pacientes. Recentemente, reuniu-se no IOC/FIOCRUZ, um Comitê Internacional composto de especialistas de todos os países do continente sul americano, sob o patrocínio da OMS e OPS, o qual fez recomendações específicas para o tratamento da doença de Chagas crônica, baseado em dezenas de experiências envolvendo centenas de casos da forma crônica. Está contra-indicado para gestantes, porque além de não impedir a infecção congênita, as drogas podem causar danos ao concepto.  Esquemas Terapêuticos: 1. Benzonidazol: Efeitos colaterais: cefaléias, tonturas, anorexia, perda de peso, dermatites, lassidão, depleção das células da série vermelha. 2. Nifurtimox: Efeitos colaterais: anorexia, emagrecimento, parestesias, polineuropatias periféricas, depleção medular.  Tratamento Sintomático: Formas cardíacas: o manejo da cardiopatia chagásica exige um conhecimento específico das respostas que as drogas utilizadas na prática cardiológica apresentam neste tipo de doente. Vale ressaltar que o início precoce e um tratamento bem conduzido beneficiam significativamente o prognóstico de grandes parcelas de pacientes, que podem não só aumentar sua sobrevivência como ter uma melhor qualidade de vida, desenvolvendo suas atividades habituais desde que não redundem em grandes esforços físicos. As drogas utilizadas são as mesmas que se usam em outras cardiopatias: cardiotônicos, diuréticos, antiarrítmicos, vasodilatadores, etc. Em alguns casos, indica-se a implantação de marcapasso, com resultados bastante satisfatórios, na prevenção da morte súbita. Formas Digestivas: dependendo do estágio em que a doença é diagnosticada, indica-se medidas mais conservadoras (uso de dietas, laxativos ou lavagens). Em estágios mais avançados, impõe-se a dilatação ou correção cirúrgica do órgão afetado.    3. Diagnóstico Laboratorial  Parasitológico: Exame a fresco Gota espessa Esfregaço corado Creme leucocitário Xenodiagnóstico Métodos Imunológicos: Hemaglutinação indireta Imunofluorescência ELISA Os métodos parasitológicos na prática são utilizados para diagnóstico da fase aguda, quando a parasitemia é intensa. As sorologias que detectam IgM (imunofluorescência e hemaglutinação) também são utilizadas para diagnóstico dafase aguda, entretanto só deve firmar diagnóstico de forma aguda com o encontro de parasito no sangue periférico. Na fase crônica, utiliza-se mais freqüentemente os métodos de detecção de anticorpos circulantes (IgG) e dentre os citados, os mais utilizados são o ELISA, a imunofluorescência e a hemaglutinação indireta. A fixação de complemento, que no passado era o exame de escolha, hoje não deve ser executada pelas dificuldades inerentes à sua 4. Vigilância Epidemiológica A Doença de Chagas no Brasil, durante muitos anos, teve como principal forma de transmissão a vetorial e incidia em grande extensão territorial de forma endêmica, com milhares de indivíduos se infectando anualmente, atingindo uma magnitude que inviabilizava a vigilância sistemática de casos. Naquela época, a intervenção do Ministério da Saúde ficou centrada no combate ao vetor e no estímulo ao controle das transfusões de sangue, visando diminuir drasticamente os coeficientes de morbi-mortalidade por essa infecção. Por outro lado, como as formas crônicas da doença, particularmente as formas cardíacas (mais graves e mais freqüentes da infecção), não dispõem de tratamento específico, limitam a atuação dos órgãos de Vigilância Epidemiológica. Com o avanço do conhecimento, no que diz respeito ao manejo da cardiopatia chagásica e os bons resultados obtidos pelo Programa de Controle da Doença de Chagas, incluiu-se essa doença no Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (Portaria do MS nº 1.100 de 23 de maio de 1996), respeitando-se as características clínicas e epidemiológicas que lhes são próprias e que impõem métodos e técnicas diferenciadas de vigilância. Os objetivos da vigilância epidemiológica da Doença de Chagas são: detectar todos os casos agudos (por transmissão vetorial, transfusional ou outra(s) forma(s)) para a adoção das medidas de controle adequadas; realizar inquéritos escolares visando o conhecimento de áreas onde continua ocorrendo a transmissão vetorial. Os métodos, técnicas e organização operacional destes inquéritos estão sistematizados no Manual de Normas Técnicas para Inquérito Sorológico para Avaliação do Programa de Controle da Doença de Chagas, da Fundação Nacional de Saúde/MS; dar continuidade ao programa de controle de vetores domiciliares, que deve priorizar a vigilância entomológica exercida pela própria população, de forma contínua, e controlada pela rede de serviços de saúde. A metodologia está contida no Manual de Controle da Doença de Chagas, da FNS/MS; impedir a transmissão transfusional; e impedir a expansão da doença na Amazônia, área considerada indene ou de baixíssima endemicidade.  Notificação Tipos de Dados: Todos os casos agudos (principalmente por transmissão vetorial ou transfusional) devem ser notificados à equipe de vigilância mais próxima do local de ocorrência da transmissão, objetivando uma investigação pronta e a adoção de medidas de controle. Os casos crônicos não são de notificação compulsória. Para se ter conhecimento da magnitude da doença e das áreas de transmissão ativa, inquéritos amostrais devem ser realizados. Os óbitos devem ser analisados pela vigilância epidemiológica. 5. Medidas de Controle Devido ao ciclo de transmissão da infecção, as medidas de controle são dirigidas ao combate do vetor e ao controle de qualidade do sangue transfundido.  Controle da Transmissão Vetorial Melhoria ou Substituição de Habitações:a transmissão vetorial pode ser controlada através da melhoria ou substituição de habitações de má qualidade que propiciam a domiciliação e permanência dos triatomíneos no habitat humano (casas de pau a pique, de sopapo, de adobe sem reboco, etc), por casas de paredes rebocadas, sem frestas, que dificultem a colonização dos vetores. Prioriza-se a melhoria de habitações onde se encontram espécies nativas, presentes, em alta densidade, em ecótopos naturais, em especial o Triatoma brasiliensis e o Triatoma pseudomaculata.  Controle Químico: pelo emprego regular e sistematizado de inseticidas de ação residual nas habitações, sabidamente infestadas por triatomíneos. Portanto, faz-se necessária a realização de pesquisa entomológica antes de se iniciar o rociamento das habitações. Os objetivos do controle químico variam de acordo com as espécies e o estágio de domiciliação do vetor. Se a espécie é estritamente domiciliar, o objetivo é o da sua completa eliminação, como é o caso do Triatoma infestans, cuja proposta hoje é a de eliminá-lo em todos os países que compõem o Cone Sul. No caso do Pastrongylus megistus, Triatoma brasiliensis, Triatoma pseudomaculata, e Triatoma sordida, o controle a ser alcançado é a manutenção dos intradomicílios livres de colônias, visto que a existência de focos silvestres possibilitam a reinfestação das habitações. Com relação às outras espécies existentes, o objetivo é o de prevenir a colonização dos domicílios através de rigorosa vigilância entomológica.  Controle Biológico: o uso de inibidores do crescimento, feromônios, microorganismos patógenos e esterilização induzida estão sendo estudados, mas a utilização sistemática desses métodos ainda não é, até aqui, aplicável na prática.  Controle da Transmissão Transfusional: basicamente consiste na fiscalização das unidades de hemoterapia para que se faça o controle de qualidade do sangue a ser transfundido, através da triagem sorológica de todos os doadores de sangue, com, pelo menos, duas técnicas de sensibilidade. Esta triagem deve ser feita não só para Doença de Chagas, como para todas as outras doenças transmitidas pelo sangue (AIDS, Sífilis, Malária em áreas endêmicas, e Hepatites Virais etc). Outra forma indicada, mas que não tem tido boa aceitação por modificar a coloração do sangue, é a de se adicionar Violeta de Genciana, na concentração de 1:4.000, no sangue, 24 horas antes desse ser transfundido, visto que este produto elimina os parasitos.  Controle de Outras Formas de Transmissão: o controle da transmissão em laboratório deve ser feito através de rigoroso uso das normas de biossegurança. A transmissão pelo leite materno, apesar de descrita na década de 30, não tem sido diagnosticada e, possivelmente, não tem muito significado epidemiológico. Não existe forma de prevenção da forma congênita. Fonte: Funasa

Data da Publicação: 30/05/2002